医療法人財団 健康睡眠会
やまがた呼吸器内科クリニック
(内科・呼吸器内科)
〒591-8023
堺市北区中百舌鳥町2丁72番地
リズィエール2F
TEL:072-253-6590
FAX:072-253-6593

初診時の注意事項

  • お電話で御予約をお取り下さい
  • 健康保険証を必ずお持ち下さい
  • 尿検査がありますが、ご体調等により検査出来ない場合は申し出ください
  • 紹介状をお持ちでございましたら、受付にご提出ください

問診票

初診受付時には、下記の問診票を必ずご記入頂きます。
御自宅でプリント出来る環境がある方はダウンロードして事前に記入しご持参頂けるように致しましたのでご利用下さい。
プリントできない方はこれまで通り受付時に問診票をお渡し致します。

SAS診察の方

SAS問診票(PDF形式 / 約94KB)SAS問診票・問診票[2種類](約204KB)
睡眠時無呼吸症候群を疑われる方はこちら

一般診察の方

問診票(PDF形式 / 約72KB)問診票[1種類](約72KB)

  • 必ず初診受付時にご提出ください
  • お忘れになった場合、受付時に再度ご記入頂く事をご了承ください